lewella (lewella) wrote,
lewella
lewella

Category:

Еще один случай с работы

Ко мне на прием пришел пациент, житель другой страны, сюда приехал на прием к кардиохирургу в наш широко известный в узких кругах кардиоцентр.

У него нарушение ритма сердца, 15 лет назад ему заменили оба клапана между предсердиями и желудочками. С тех пор он вынужден ежедневно принимать препарат, разжижающий кровь и каждые несколько дней контролировать показатель свертываемости крови на домашнем аппарате. 15 лет все было стабильно, он просто ежегодно приезжал на консультацию и обследование к кардиохирургу.
Но этим летом ситуация изменилась: появились жалобы на частую кровоточивость из носа, десен при чистке зубов, которые плохо останавливались самостоятельно. Вместо того, чтобы пойти к врачу, он самостоятельно снизил в 2 раза дозу препарата, снижающего свертываемость крови. Продолжал измерять свертываемость, но она была ниже нужных значений. В результате с августа этого года у него усилилась одышка, появились проблемы с речью: стал говорить очень тихо, появились затруднения с пониманием обращенной к нему речи, трудно стал подбирать слова.
В ноябре (не раньше) впервые дошел до врача, того самого кардиохирурга. В анализах выявились признаки, которые очень подозрительны на онкологическое заболевание,а в сердце - тромбоз ушка предсердия, вегетации на клапане, флотирующие эхо-сигналы, повышение давления в легочной артерии в 2 раза от нормы, что не удивительно, так как он получал недостаточную дозу препарата. Причем врач УЗИ пишет прямо в тексте заключения так: "Вегетации...??!! Флотирующие эхо-сигналы?!!" что кагбэ намекает то ли на ее неуверенность, то ли на некоторый пипец.
Ко мне пациент с дочерью пришли для того, чтобы я им разрешила общую анестезию и проведение колоноскопии и ФЭГДС. Клинически у пациента - усиление кровоточивости десен, остаются кровоподтеки от резинки носков, сохраняется гематома на локте после седации для чреспищеводого узи. Кардиохирург увеличил ему дозу снижающих свертываемость препаратов, и с тех пор он свертываемость крови не контролировал, последний анализ - от конца ноября на фоне приема дозы, в 2 раза меньшей,чем нынешняя.
Имеем:
1)непонятно, что со свертываемостью в данный момент (=хз, что там)
2)подозрение на онкологию (=хз, что там)
3)эндокардит, тромбоз ушка
4)возможно, хроническая эмболия, как мозговая, так и легочная (=хз, что там)
5) пациент настаивает на проведении малоинвазивных процедур
6) один частный центр ему уже отказал в их проведении (сослались на что-то техническое, правда)
7)кардиохирург их рекомендует и нигде не пишет, что они противопоказаны по состоянию сердца, но он его видел 5 дней назад и изменил лечение, которое никто не проконтролировал лабораторно (=хз, что там)

То есть, пациенту действительно необходимо проведение этих процедур, но желательно в условиях стационара, стабильный по свертываемости и все такое.

Однако:
8) пациент из соседней восточноевропейской страны, поэтому его не возьмут в обычной стационар по ОМС для проведения плановой диагноститки, если он в стабильном состоянии (а он, к счастью, в стабильном состоянии). То есть, если делать эти процедуры в стационаре- это ему надо вернуться в свою страну, пойти в поликлинику, встать на очередь на плановую госпитализацию, пройти анализы и тд и тп. Хорошо, если через месяц у него получится получить место в стационаре.

Посовещалась с дежурным хирургом; к счастью, он оказался по совместительству сосудистым хирургом. Он меня успокоил: сказал, что в случае чего-то непредвиденного в нашем центре есть все, чтобы оказать пациенту первую помощь (ессно, платно), тк у нас есть хирургический стационар и реанимационные палаты. (Этим наш центр отличается от того центра, который ему отказал).

Вот в таких случаях, когда попадается сложный пациент с несколькими разными декомпенсированными патологиями, сложно принять быстрое решение, которое будет наиболее безопасным и эффективным: с одной стороны - надо эти процедуры провести, а с другой - слишком много неизвестных переменных, которые непонятно как себя поведут при мало-, но все-таки инвазивной процедуре. Даже несмотря на то, что сейчас у пациента относительно удовлетворительное состояние.
А главное - половина этих иксов была бы известна, если бы он обратился к врачу в августе, когда у него только появились жалобы. Это резко сократило бы настоящие риски при проведении процедур.

В итоге назначила лабораторное обследование и проведение процедур в условиях дневного стационара.

А потом начальство на меня ругается, что у меня длинные приемы. Поди сложи весь этот паззл за полчаса! Это я еще шикую - вот наша участковая педиатр вынуждена смотреть детей за 6 минут.

Tags: медицина
Subscribe

Buy for 10 tokens
Buy promo for minimal price.
  • Post a new comment

    Error

    Comments allowed for friends only

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

  • 16 comments